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Transessualismo, disturbo dell’Identità di Genere e questioni di salutedi Stefania Sartini, Psichiatra, dirigente medico I livello, C.S.M. Acqui T. (A.S.L. 22) Non dobbiamo pensare all'identità sessuale come qualcosa di monolitico e immutabile nel tempo. L'identità sessuale é composta da: Identità di genere e Identità di ruolo. Per identità di genere si intende la personale percezione, la consapevolezza interiore di appartenere ad un determinato sesso, essere maschi o femmine; l'identità di ruolo é costituita da tutte le attitudini, gli atteggiamenti, i valori che la società assegna a ciascuna persona in quanto uomo o donna. Per identità di meta si intende invece la direzione verso cui vengono rivolte le pulsioni sessuali ovvero l'orientamento sessuale (eterosessualità - omosessualità - bisessualità). Il concetto di identità, dunque, si riferisce alla totalità di una persona inglobando in sé sia gli aspetti biologici, sia quelli psicologici che sociali. L'identità di genere, derivante da complessi processi di crescita psicologica, non coincide necessariamente con la sessualità biologica, determinata dalla genetica al momento del concepimento. Si possono presentare, dunque, dei "disturbi dell'identità di genere": essi sono caratterizzati da una marcata scontentezza verso il proprio sesso, dalla convinzione di appartenere ad un sesso diverso da quello di appartenenza, fino ad arrivare alla ricerca di interventi chirurgici per modificare la propria condizione. Nel fenomeno come viene descritto dal DSM-IV sono in pratica comprese le tre categorie diagnostiche riconosciute dalla precedente classificazione dell'APA (DSM-III-R): transessualismo ( inteso come tentativo di vivere da persona di sesso opposto, accettata come tale nel contesto sociale, attraverso modificazioni del proprio aspetto fisico ottenute col ricorso a preparati ormonali o interventi di chirurgia plastica); disturbo dell'identità di genere della fanciullezza (condizione di disagio per il proprio sesso e desiderio di cambiarlo ma limitato all'età infantile); disturbo dell'identità di genere dell'adolescenza e dell'età adulta, tipo non transessuale ( dove vengono attuate pratiche di travestitismo e tentativi, immaginari o reali, di apparire come persone di sesso opposto senza tuttavia voler cambiare le proprie caratteristiche somatiche) Criteri Diagnostici (DSM-IV-TR)
A ciò si aggiungono, in maniera più specifica, sintomi legati all'ETA' e al SESSO: Nei bambini devono essere presenti almeno quattro dei seguenti sintomi:
Inoltre uno dei seguenti: (maschi)
Negli adolescenti e negli adulti i criteri sono i seguenti:
Nei soggetti che hanno raggiunto la maturità sessuale specificare se:
Altre società che hanno istituzionalizzato gli uomini appartenenti ad un terzo genere sono i Koniag in Alaska, i Tanala in Madagascar, i Mesakin nella Nubia e i Chukchee in Siberia. Tra gli africani e gli indiani americani esistono società che hanno un genere chiamato "donne dal cuore maschile": si tratta biologicamente di femmine che però lavorano, si sposano e assumono il ruolo di genitori in qualità di uomini: il loro stato sociale é quello di "uomini-femminili". Il termine transessuale fu usato per la prima volta in letteratura nel 1923 ma solo dal 1940 é usato nel significato moderno cioè identifica quegli individui che si sentono di appartenere al sesso opposto e desiderano vivere nella società nel ruolo che é loro più consono anche attraverso la modificazione dei caratteri sessuali primari e secondari. Il transessualismo é stato classificato per la prima volta tra i disturbi psichiatrici nel 1980 (DSM-III), diventando nell'ultima edizione (DSM-IV), Disturbo dell'Identità di Genere mentre la classificazione internazionale delle malattie (ICD-10) mantiene ancora la precedente diagnosi: al di là del termine, fin dall'inizio, é stato considerato come espressione di una severa psicopatologia. Allo stato attuale però non ci sono studi clinici validi che possono confermare questa supposizione e i pochi che abbiamo spesso sono contraddittori e/o non hanno utilizzato strumenti standardizzati, mancano di analisi statistiche dei risultati o hanno dei grossi limiti metodologici. In alcuni, i disturbi del pensiero, comunemente associati con la schizofrenia, i disturbi bipolari dell'umore e i gravi disturbi di personalità, non sono descritti, anche se deliri riguardanti l'identità di genere, conflitti psicodinamici preedipici, precoci difetti nello sviluppo psicosessuale e organizzazione di personalità di tipo borderline sono stati proposti come causa o coinvolti nell'etiopatogenesi del TS. Anche le ipotesi biologiche che propongono differenze a livello anatomo-funzionale, genetico e anche endocrinologico rispetto agli individui "sani" non hanno mai trovato conferme e dimostrazioni cliniche; in altre pubblicazioni i transessuali maschi che si sentivano femmine sono stati considerati portatori di una psicopatologia più severa rispetto alle femmine che desideravano modificare il loro genere in maschile: ma queste ricerche hanno descritto prevalentemente differenze nei parametri psicosociali e niente ci dicono sulla differente distribuzione della psicopatologia tra i sessi. Esistono di contro degli studi, alcuni validi, che fanno sorgere dei dubbi sul fatto che il TS sia un grave disturbo mentale e sia correlato in maniera specifica con alti livelli di psicopatologia. Quello che sembra certo é lo stress risultante dal conflitto tra identità di genere, ruolo assegnato dalla società e sesso biologico geneticamente determinato, responsabile di vari sintomi psicopatologici che possono dar luogo anche a sindromi a piena espressività clinica: infatti questi individui possono andare incontro a difficoltà nel lavoro, nelle relazioni e nelle diverse attività che implicano contatti interpersonali. Il risultato del disagio cui il soggetto con Disturbo dell'Identità di Genere é sottoposto dà luogo ad alterazioni dell'umore definite come disforia di genere. Fattori etiopatogeneticiIpotesi genetica:L'esistenza di fattori genetici responsabili dell'insorgere del D.I.G. è sostenuta da alcune ricerche. Ipotesi ormonale: E’ stato ipotizzato che anche meccanismi ormonali siano responsabili della differenziazione sessuale del cervello e che quindi una loro alterazione possa determinare anomalie di sviluppo; nell'iperplasia congenita della ghiandola surrenale si ha un effetto virilizzante nelle donne per iperproduzione di androgeni durante la vita intrauterina: ci sono però dati contrastanti circa la presenza di anomalie nello sviluppo dell’identità di genere in quanto esistono casi di soggetti femmine da un punto di vista biologico che non diventano transessuali evolvendo normalmente verso un identità di genere femminile. Ipotesi encefalica: Ci sono studi che dimostrerebbero differenze anatomiche legate al sesso nella morfologia di alcuni nuclei cerebrali; in particolare sarebbero state trovate dimensioni inferiori del nucleo interstiziale dell'ipotalamo anteriore nei maschi omosessuali e nei transessuali M_F; nell’animale la differenziazione di questo nucleo è influenzata dai livelli ormonali e quindi sarebbe implicato nella differenziazione e nell’orientamento sessuale, ma non ci sono prove che sia lo stesso anche nell’uomo. I dati provenienti da queste ricerche sono tuttavia controversi. Ipotesi psicosociale: Si fonda su alcune caratteristiche riscontrate in questi soggetti nell'ambito dei loro rapporti con i genitori. Nei bambini può esservi stato un legame simbiotico precoce con la madre che ha successivamente condotto a comportamenti tipicamente femminili e alla difficoltà di una normale differenziazione sessuale. Nelle bambine invece la causa potrebbe risiedere in un distacco dalla madre, in genere una madre depressa, e dalla presenza di un padre incapace di incoraggiare il ruolo femminile della figlia: la bambina diviene così un sostituto del padre che si occupa della propria madre. Inoltre alcuni studi dimostrano che alcune caratteristiche dei genitori come la presenza di una psicopatologia potrebbe influenzare il processo di identificazione del bambino con il genitore dello stesso sesso e quindi determinare lo sviluppo di una identità di genere atipica. Anche importanti eventi di perdita in età molto precoce potrebbero influire sulla differenziazione dei comportamenti legata al genere. L'esistenza di un rinforzo operato dai genitori, secondo la teoria dell'apprendimento sociale, potrebbe influire sull'orientamento maschile o femminile dei figli: questa possibilità si scontra tuttavia con la considerazione che il differenziarsi sul piano sessuale é un evento molto precoce, probabilmente antecedente l'influenza di possibili meccanismi di rinforzo da parte dei genitori. Ipotesi psicoanalitica: Si rifà essenzialmente al rapporto conflitto-difesa. Responsabile del transessualismo maschile sarebbe il mancato superamento della fase di separazione-individuazione (Mahler) tra i 4 mesi e i 3 anni; questo fatto dà luogo alla comparsa di un'ansia di separazione per superare la quale il bambino attiva una fantasia di riparazione che lo riporta ad una condizione fusionale-simbiotica con la madre. Nel transessuale adulto il cambiamento somatico (chirurgico o di altro tipo) corrisponderebbe, come difesa, al tentativo di padroneggiare l'ansia di separazione; ciò si realizza divenendo donna ovvero, simbolicamente, la propria madre. Se si tratta di bambine, la presenza di madri con bassa autostima e che considerano la femminilità come qualcosa di "inferiore", impedisce l'identificazione con la figlia che viene respinta; la bambina si rivolge così al padre che la protegge e sostiene di fronte all'aggressività della madre: l'identificazione si compie allora con una figura maschile. Ipotesi multifattoriale: Si rifà alla concomitanza di più fattori di rischio in questi soggetti (fattori biologici, eventi traumatici, dinamiche familiari alterate e aspetti psicodinamici individuali) che potrebbero concorrere al manifestarsi del transessualismo. PrevalenzaIn generale non é nota e le stime fatte sono da considerarsi poco precise:3% nella popolazione generale infantile di sesso maschile , meno dell'1% in quella femminile. 1 uomo ogni 30000 e 1 donna ogni 100000 fra la popolazione adulta si rivolge al chirurgo plastico allo scopo di cambiare il proprio sesso IncidenzaMaschi : Femmine = 5 : 1 (bambini)Maschi : Femmine = 2-3 : 1 (adulti) EsordioE' noto che di norma gli interessi e i comportamenti che discriminano tra i due sessi si rendono evidenti attorno ai 2-4 anni con il raggiungimento del senso di appartenenza al genere sessuale (identità nucleare di genere). Questo trova conferma nella circostanza che l'esordio del disturbo nei bambini si verificherebbe già prima dei 3 anni di vita e, in media, tra i 4 e i 12 anni.Va comunque considerato che una richiesta di aiuto, legato alla disforia di genere, é molto più tardiva: circa 25 anni nell'esordio infantile del disturbo (abitualmente maschi omosessuali), circa 35 anni in caso di esordio nell'adolescenza o nell'età adulta (in genere maschi non omosessuali). Diagnosi differenziale
Comorbidità
Allo stato attuale ci basiamo sui dati clinici che mostrano come la coesistenza di altri disturbi vari a seconda dell'età. Durante l'infanzia possono fare la loro comparsa un Disturbo d'Ansia di Separazione o Generalizzato o manifestazioni depressive. La Depressione é comunque più frequente nell'adolescenza dove si notano anche ideazione e tentativi di suicidio (con conseguente possibile ospedalizzazione). Negli adulti, accanto a Disturbi d'Ansia (D.P., G.A.D) e Depressione, i soggetti possono presentare Parafilie (il più spesso Feticismo da Travestitismo) o Disturbi di Personalità (Borderline o Narcisistico): questi ultimi pur presentando una bassa incidenza, sono spesso presenti come sintomi di spettro contribuendo ad aggravare la prognosi e ad aumentare la resistenza ai trattamenti oltre che incidere sulla possibilità di arrivare all'intervento chirurgico e/o sulla fase post-operatoria. In tutte le età é possibile riconoscere concomitanti Disturbi Correlati a Sostanze; una suddivisione in base ai sottotipi di appartenenza può mostrare alcuni aspetti specifici: le donne con disforia di genere attratte dai maschi fanno spesso uso di droghe, mostrano comportamenti delinquenziali (delitti contro la proprietà) e si prostituiscono (in genere con uomini che preferiscono questo tipo di rapporti a quelli usuali con "normali" prostitute). Decorso e prognosiNei casi ad esordio nell'infanzia il disturbo tende a scomparire nella
tarda adolescenza o nell'età adulta: il 75% dei maschi mostrerebbe
però un orientamento sessuale omosessuale o bisessuale.
I soggetti del primo gruppo hanno un decorso continuativo del disturbo
dopo l'esordio infantile. Talora però il disturbo può temporaneamente
interrompersi, ad es. nell'adolescenza, per garantire l'inserimento sociale
ed i contrasti con la famiglia per poi riprendere nell'età adulta
giovanile quando i controlli da parte della famiglia sono limitati: é
proprio in questo momento che tali pazienti giungono abitualmente all'osservazione
clinica. Certi adolescenti maschi possono manifestare inizialmente interessi
omosessuali e, eventualmente, mantenerli più avanti, anche se non
effettivamente graditi, non disponendo di alternative. Nel caso di donne
il coinvolgimento in un legame sentimentale può risultare sostenuto
dal partner che é anch'egli transessuale e si pone come un maschio
privo del pene. TerapiaI trattamenti psicologici e/o psichiatrici effettuati sui bambini non sembrerebbero modificare in nessun caso l'evoluzione intendendosi con ciò l'orientamento sessuale del soggetto una volta raggiunta la maturità, mentre é più probabile che le terapie psicologiche (individuali, di gruppo, comportamentali, terapie della famiglia, counseling rivolto ai genitori e combinazioni di questi) siano in grado di influire sulla componente del transessualismo, consentendo a questi pazienti di vivere come persone che accettano il sesso biologico di appartenenza; importante sembra porre attenzione sui genitori in quanto é stato verificato che la presenza di una loro psicopatologia é un segnale prognostico negativo nel contesto dell'intervento sui figli.In un certo numero di adolescenti una terapia di supporto consentirà a questi pazienti, frequentemente molto confusi circa la loro identità sessuale, di accettare la propria condizione di omosessuali. Gli adulti con un DIG possono avvalersi anch'essi di una psicoterapia che può essere individuale o di gruppo: gli obiettivi realistici possono essere l'adattamento al ruolo di soggetto omosessuale o bisessuale, l'abbandono del desiderio di ottenere un sesso diverso attraverso l'intervento chirurgico, il miglioramento della stabilità occupazionale e sociale, la risoluzione di quei problemi familiari o coniugali che possono favorire la richiesta di intervento chirurgico per il cambiamento di sesso. Solo nelle forme in cui la psicoterapia fallisce e la disforia di genere emerge con insistenza può essere auspicabile un intervento teso a modificare il sesso biologico di appartenenza: questa é in effetti l'evenienza più comune ( la psicoterapia in questi soggetti serve comunque a sollevare dalla disforia sia prima che dopo l'intervento). In prima istanza il trattamento da attuare é quello ormonale: estrogeni negli uomini e testosterone nelle donne; gli interventi chirurgici sono eseguiti solo se quelli medici non hanno raggiunto lo scopo desiderato. Le strutture ospedaliere specializzate per questo tipo di intervento richiedono in genere che il paziente viva appieno la sua condizione di desiderio di appartenenza al sesso opposto per almeno 1-2 anni prima di accettarlo per l'intervento chirurgico (in questo periodo in genere sono anche richiesti regolari contatti con uno psicologo e/o psichiatra). Quando l'intervento é ben riuscito i risultati sono incoraggianti sia per gli aspetti individuali di benessere psichico (in genere c'é una netta riduzione della disforia di genere), sia sul piano dell'accettazione e integrazioni sociali. Il non ottenere la trasformazione chirurgica del sesso può, d'altra parte, portare il soggetto all'autocastrazione. Le più significative controindicazioni all'intervento chirurgico sono:
La Normativa in materia di Rettificazione Chirurgica del Sesso (RCS)In materia di rettificazione di attribuzione di sesso la giurisprudenza in Italia è molto ambigua e si basa su norme obsolete e poco chiare: la LEGGE 14 aprile 1982, n.64 afferma che la rettificazione si fa in forza di sentenza del tribunale che autorizza il trattamento medico-chirurgico quando risulta necessario un adeguamento dei caratteri sessuali; successivamente il tribunale ordina all’ufficiale di stato civile dove fu compilato l’atto di nascita di effettuare la rettificazione nel relativo registro.Da più parti viene richiesto un nuovo progetto di legge più favorevole alle persone transessuali che richiedono in particolare l’introduzione anche nel nostro paese della cosiddetta “piccola soluzione”, sulla falsariga della legge tedesca: ovvero la possibilità di ottenere documenti con un nome adeguato alla propria identità interiore ed esteriore, precedentemente l’intervento di rettificazione chirurgica di sesso (RCS). Questa modificazione del nome dovrebbe avvenire successivamente all’inizio della terapia ormonale ( testimoniata da un medico endocrinologo e da uno psicologo congiuntamente) e quando la persona abbia deciso di vivere la propria vita nell’identità di genere e di ruolo sentita a prescindere dalla sua intenzione di arrivare all’intervento chirurgico finale. In attesa di riuscire ad organizzare un movimento di pensiero che possa spingere il Parlamento ad una nuova legislazione in merito, é stato individuato da alcune associazioni (Arcitrans Nazionale, CGIL - Ufficio Nuovi Diritti, MIT e Transgender International) un possibile percorso alternativo per arrivare allo scopo della modifica del proprio nome sui documenti utilizzando una vecchia legge (Regio Decreto 9 luglio 1939) di recente abrogata e sostituita dal DPR 3 novembre 2000; il Regio Decreto regolamentava le norme riguardanti i cambiamenti e le aggiunte di nomi e cognomi nel caso in cui essi suscitassero vergogna, scherno e situazioni psicologiche tali da provocare uno stato permanente di disagio, nel Decreto attuale, pur restando invariate le motivazioni, l'istanza di cambio del nome non deve essere più presentata ad un Giudice ma al Prefetto e le spese relative non sono più a carico del richiedente. Da tutto ciò si deduce che non esiste una linea di giudizio comune a livello nazionale e alla fine prevale il buon senso e la sensibilità del magistrato sull'argomento in questione: questo fa si che coloro i quali vogliono sottoporsi a tale procedura si devono affidare all' esperienza di altri per scegliere il tribunale e/o il giudice "migliori" anche per quanto riguarda la parte economica.
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