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Promozione della salute e riduzione del rischio HIV nella popolazione gay, lesbica e bisessuale

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Rassegna dei dati epidemiologici sull’infezione da HIV/AIDS nella popolazione omo/bisessuale

di Raffaele Lelleri

Abstract

Fin dall’inizio dell’epidemia, le organizzazioni gay si sono particolarmente impegnate nell’organizzare iniziative di prevenzione HIV e i risultati positivi non sono mancati. I dati attuali dimostrano comunque che gli uomini gay e bisessuali continuano a rappresentare un gruppo esposto al rischio di infezione, anche alla luce di alcuni recenti cambiamenti nella percezione del rischio.

HIV e comunità gay

L’HIV ha avuto ed ha tuttora un notevole impatto sulla comunità gay, che per prima, storicamente, si è ritrovata ad affrontare questa emergenza. È anche grazie a questi interventi, di avanguardia rispetto ai tempi, che al giorno d’oggi i gay risultano in media molto più consapevoli dei rischi HIV rispetto alla popolazione generale.
Varie indagini evidenziano che gran parte della popolazione omosessuale maschile ha effettivamente cambiato, come risposta all’epidemia, i propri stili di vita sessuale e affettiva e le pratiche di protezione. È divenuta molto più comune anche la decisione di sottoporsi al test per conoscere il proprio stato sierologico. Questi mutamenti sono avvenuti piuttosto rapidamente, a partire dalla metà degli anni ’80, quando le generazioni più adulte si sono “convertite presto alle nuove abitudini […] e le nuove generazioni hanno cominciato a fare il loro ingresso nella vita sessuale attiva contestualmente con l’utilizzo del profilattico” (Colombo 2000:122).

Avvertenze metodologiche

Prima di presentare le statistiche di riscontro sulla diffusione dell’HIV/AIDS tra i gay, è opportuno discutere alcune questioni metodologiche sulle fonti informative, al fine di non interpretarle scorrettamente.
In Italia i dati disponibili sulla diffusione dell’HIV/AIDS non sono particolarmente numerosi e presentano una serie di peculiarità. Essi sono di vario tipo, principalmente:

a) in merito all’universo di riferimento: dati censuari e dati campionari;

b) in merito al fenomeno di riferimento: dati sui casi di infezione HIV e dati sui casi notificati di AIDS.

L’unico archivio di carattere nazionale è gestito dal COA (Centro operativo AIDS) dell’Istituto Superiore di Sanità, è di carattere epidemiologico e raccoglie, dal 1982, una serie di informazioni su tutte le notifiche di AIDS, che nel nostro Paese sono obbligatorie. Molte sono le elaborazioni disponibili, con però alcuni limiti:

a) la reportistica standard presenta alcune carenze: non è, ad esempio, chiaro perché, tra le “categorie di esposizione”, siano riportate sia delle ‘identità’ (“omosessuale/bisessuali”, “tossicodipendenti”, “tossicodipendenti/omosessuali”) che dei ‘comportamenti’ (“contatti eterosessuali”); la soluzione adottata risulta discriminatoria e la compresenza di variabili così diverse tra di loro inappropriata;

b) tale archivio censisce solo i casi di AIDS e non interessa, invece, le infezioni da HIV. “Se agli inizi dell’epidemia i casi di AIDS rappresentavano sempre, seppur in maniera sommaria e incompleta, un quadro dell’andamento dell’infezione da HIV, oggi l’associazione tra la malattia e la reale diffusione dell’infezione è sempre più debole. Questo grazie soprattutto all’introduzione di farmaci antiretrovirali, che si sono dimostrati molto efficaci” (Coordinamento provinciale AIDS di Modena 2002:4). La notifica di AIDS risponde peraltro a fattori esterni al campo prettamente epidemiologico, tra cui: modalità di accesso alle cure mediche, efficacia degli interventi e capacità diagnostica da parte degli operatori sanitari, regime pensionistico.

Al fine di integrare il quadro conoscitivo del COA, e mancando a livello nazionale una sorta di Registro dei sieropositivi, varie realtà locali (tra cui il Veneto, il Lazio, la provincia di Modena, eccetera) hanno implementato, nel tempo, dei sistemi non nominativi in grado di sorvegliare l’infezione da HIV attraverso le diagnosi di laboratorio. La loro natura è, di nuovo, epidemiologica e permette di rendere più breve l’intervallo di tempo che intercorre tra l’acquisizione dell’infezione e la notifica. Anche questo sistema non è comunque esente da una serie di limiti: in particolare, l’epoca dell’infezione non è nota per la maggior parte dei casi notificati e la durata della latenza tra l’esposizione e la diagnosi può dipendere dalla facilità di accesso al test e può variare nel tempo se si modificano le condizioni che determinano la richiesta e/o l’offerta del test sierologico (ALA 1998).
Alcuni dati sull’incidenza dell’HIV/AIDS sono infine ricavabili dalle indagini sociali a campione realizzate in questi anni presso la comunità gay, in Italia e altrove. Se da un lato tali survey permettono di approfondire il fenomeno rapportandolo alla caratteristiche proprie dello scenario di riferimento (gay sieropositivi e in AIDS vs. gay in generale), dall’altro lato risentono spesso di problemi di rappresentatività: sovra-rappresentazione dei contesti urbani e metropolitani nel centro-nord Italia rispetto al resto del paese, sovra-rappresentazione dei gay più ‘visibili’ rispetto agli altri. Va inoltre prestata una certa attenzione a esportare i dati americani al contesto italiano: negli USA, infatti l’elevata concentrazione di gay e lesbiche in alcune aree del Paese non trova, per varie ragioni – anche di natura legale (si ricordi che in molti stati la sodomia è tuttora un reato), riscontri in Italia.

La diffusione dell’HIV/AIDS tra i gay

Le fonti informative di tipo epidemiologico convergono sostanzialmente su un punto: “La descrizione epidemiologica dell’infezione HIV inizialmente identificava due pattern di trasmissione: quella prevalentemente per contatto omosessuale o tramite sangue infetto nei paesi industrializzati, quella per contatto eterosessuale nei paesi in via di sviluppo. La progressione epidemica, anche nei paesi industrializzati, ha determinato la diffusione prevalente di questa malattia attraverso ogni tipo di contatto sessuale, per cui non è più idoneo identificare gli omosessuali maschi e i tossicodipendenti come categorie di rischio per l’infezione da HIV, bensì considerare la popolazione generale a rischio di quest’infezione in base ai comportamenti dei singoli” (HelpAIDS 2003). Ad esempio, i sistemi di sorveglianza hanno permesso di confermare un incremento del coinvolgimento della popolazione femminile. Non vi sono quindi più – se mai vi sono effettivamente state – delle categorie escluse in assoluto dal rischio HIV. Ciò non significa, però, che la probabilità di contrarre l’infezione sia uguale per tutti.
Approfondendo l’analisi del caso dei gay, le statistiche disponibili sulle notifiche AIDS permettono infatti di fare alcune considerazioni (COA 2003; sono stati esclusi dal computo i casi di AIDS pediatrico):

a) in valore assoluto, il numero di omosessuali maschi in AIDS è in costante calo nel tempo; il numero di persone (maschi e femmine) in AIDS per “contatti eterosessuali” ha superato fin dal 1993-94 quello dei gay e non presenta un trend univoco (v. tabella 1);

b) in termini percentuali rispetto alle altre categorie di esposizione (ossia: omosessuali in AIDS su totale delle persone in AIDS), la quota di gay in AIDS è sostanzialmente costante nel tempo, con un lieve aumento negli ultimi anni (v. tabella 2); la quota percentuale di persone ‘eterosessuali’ in AIDS è in netto aumento (v tabella 2);

c) in termini percentuali rispetto alla propria popolazione di riferimento (ossia: gay maschi in AIDS su totale gay maschi – valore stimato sul 5% della popolazione adulta maschile), le differenze tra gay maschi e eterosessuali maschi rimangono molto nette: la prevalenza dell’infezione HIV/AIDS tra i primi è fino a circa 6 volte superiore rispetto che tra i secondi (v. tabella 3).

In conclusione, nonostante un progressivo riequilibrio, l’AIDS continua tuttora ad interessare in maniera più elevata gli uomini gay e bisessuali.

Tabella 1: Distribuzione dei casi di AIDS in adulti per categoria di esposizione e per anno di diagnosi, valori assoluti per biennio (COA 2003)

freq	< 1993	1993-94	1995-96	1997-98	1999-00	2001-02	Totale	di cui maschi
omo/bisex	2.691	1.577	1.572	917	718	528	8.003	100%
tossicodip.	11.348	6.463	6.343	2.924	1.646	1.132	29.856	80%
tossicodip./omosex	422	210	170	74	22	24	922	100%
emofilico	196	59	52	13	8	9	337	97%
trasfusi	202	81	82	22	23	7	417	57%
contatti eterosex	1.802	1.654	2.112	1.296	1.379	1.161	9.404	55%
altro/non determinato	168	181	240	507	218	193	1.507	69%
Totale	16.829	10.225	10.571	5.753	4.014	3.054	50.446	78%

Tabella 2: Distribuzione dei casi di AIDS in adulti per categoria di esposizione e per anno di diagnosi, % sul totale per biennio (COA 2003)

%	< 1993	1993-94	1995-96	1997-98	1999-00	2001-02	Totale
omo/bisex	16,0	15,4	14,9	15,9	17,9	17,3	15,9
tossicodip.	67,4	63,2	60,0	50,8	41,0	37,1	59,2
tossicodip./omosex	2,5	2,1	1,6	1,3	0,5	0,8	1,8
emofilico	1,2	0,6	0,5	0,2	0,2	0,3	0,7
trasfusi	1,2	0,8	0,8	0,4	0,6	0,2	0,8
contatti eterosex	10,7	16,2	20,0	22,5	34,4	38,0	18,6
altro/non determinato	1,0	1,8	2,3	8,8	5,4	6,3	3,0
Totale	100	100	100	100	100	100	100

Tabella 3: Distribuzione dei casi totali di AIDS in adulti per popolazione maschile omosessuale e popolazione maschile eterosessuale, % sul totale della popolazione maschile di riferimento

%	Totale M
omosex	0,78
eterosex	0,14

I tassi stimati nella tabella 3 non sono raffinati dal punto di vista metodologico (non tengono, ad esempio, conto delle persone decedute, sommano il totale dei casi senza considerare le differenze nel periodo di diagnosi, computano solo le infezioni trasmesse sessualmente e si fondano su una soglia – il 5% quale quota di omosessuali sulla popolazione totale – su cui la ricerca scientifica non ha ancora fugato ogni dubbio); il loro significato è solo indicativo, non vanno tanto considerati in sé, quanto invece per la dimensione dello scarto tra le due sotto-popolazioni analizzate, che risulta molto significativo.

Lesbiche, HIV e AIDS

Il COA (COA 2003) fornisce alcuni dati suddivisi per maschi e femmine. Le tabelle 4 e 5 incrociano per genere i totali rispettivamente della tabella 1 e della tabella 2. Si noti come le statistiche epidemiologiche non riportino nemmeno un caso di AIDS per contatto sessuale tra donne. Questo non significa che lesbiche siano di per sé immuni da queste problematiche, in quanto le modalità di trasmissione del virus HIV sono le stesse in ogni caso.

Tabella 4: Distribuzione dei casi di totali AIDS in adulti per categoria di esposizione e per genere, valori assoluti (COA 2003)

freq	Totale M	Totale F
omo/bisex	8.003	0
tossicodip.	23.790	6.066
tossicodip./omosex	922	0
emofilico	328	9
trasfusi	238	179
contatti eterosex	5.146	4.258
altro/non determinato	1.046	461
Totale	39.473	10.973

Tabella 5: Distribuzione dei casi totali di AIDS in adulti per categoria di esposizione e per genere, % sul totale (COA 2003)

%	Totale M	Totale F
omo/bisex	20,3	0
tossicodip.	60,3	55,3
tossicodip./omosex	2.3	0
emofilico	0,8	0,1
trasfusi	0,6	1,6
contatti eterosex	13,0	38,8
altro/non determinato	2,6	4,2
Totale	100	100

Le donne in AIDS hanno contratto l’infezione per “contatti eterosessuali” molto più, in proporzione, degli uomini. I casi registrati di infezione per contatto eterosessuale sono distribuiti in modo sostanzialmente equo tra i generi.

Evoluzione temporale

L’analisi dell’andamento delle statistiche rivela, a partire dal 1996, sia per la popolazione generale che per i gay, una diminuzione dei casi di AIDS. Ciò non significa, tuttavia, che l’epidemia è sotto controllo. “La repentina diminuzione di casi verificatesi negli ultimi anni non è [infatti] attribuibile ad una riduzione delle infezione da HIV, ma soprattutto all’effetto delle terapie antiretrovirali combinate. Tale effetto è presente in tutte le categorie di rischio, anche se l’accesso a tali terapie prima dell’AIDS è fortemente condizionato dalla conoscenza della condizione di sieropositività, che può variare a seconda della categoria esaminata. Le limitate conoscenze sulla durata dell’effetto delle nuove terapie, la mancanza di una stima precisa sulla diffusione dei farmaci antiretrovirali, e di eventuali differenze nei singoli sotto-gruppi, rendono più problematica la stima della curva epidemica delle infezioni da HIV” (COA 2003:12).

L’uso delle nuove terapie ha dunque determinato, al momento attuale, da un lato, una netta diminuzione dei nuovi casi di AIDS, e dall’altro un incremento della sopravvivenza delle persone infette o malate. “Cresce, conseguentemente, [sia] il totale dei pazienti viventi, che superano ormai le 17 mila unità” (HelpAIDS 2003), sia il numero delle persone sieropositive, che sono probabilmente tra le 80 e le 110 mila.

È necessario tenere alta l’attenzione, anche perché è difficile prevedere quali saranno i trend nel prossimo futuro, dato che non vi è evidenza epidemiologica che dimostri che la riduzione dei casi di AIDS sia da attribuire ad una reale riduzione delle nuove infezioni. Al contrario, alcuni recenti segnali indicano che la diminuzione dei casi di AIDS è sotto le previsioni.

I nuovi casi di HIV

I sistemi locali di sorveglianza delle nuove infezioni HIV confermano che, nonostante l’incidenza di nuove infezioni sia diminuita rispetto a quella riscontrata a metà degli anni ’80, da qualche anno essa tende comunque ad essere pressoché stabile. Il serbatoio di infezioni è ancora ampio: in Italia si stimano 3.500 nuove diagnosi di infezione da HIV per anno, poco meno di 10 al giorno. Tale incidenza è più bassa di quella del Portogallo o della Svizzera, ma ben più elevata di quella di altri grandi paesi europei come l’Inghilterra o la Germania (HelpAIDS 2003). Più di 8 casi su 10, inoltre, sono attribuibili a trasmissione sessuale.
Il grafico 1 riporta, in serie storica, le notifiche di infezione da HIV in provincia di Modena.

Grafico 1: Andamento delle notifiche di infezione da HIV per fattore di rischio, residenti nella provincia di Modena (Coordinamento provinciale AIDS di Modena 2002:7)

Si notino: la drastica riduzione dei casi di trasmissione tra i tossicodipendenti, l’aumento tra gli eterosessuali ed il trend non univoco tra i gay. A partire dal 1997, inoltre, la maggioranza assoluta dei nuovi casi ha riguardato infezioni trasmesse sessualmente tra eterosessuali. Percentualizzando questi dati e prendendo a riferimento solo il 2001, il fatto che la quota di nuovi casi gay sul totale dei casi sia del 7,5%, ossia superiore a quella del 5% che stima la presenza di gay sulla popolazione, conferma la relativamente maggior incidenza dell’HIV tra i omosessuali rispetto che tra gli eterosessuali. In teoria, tale risultato può però essere spiegabile anche solo grazie ad un maggiore accesso al test HIV dei primi rispetto ai secondi (Coordinamento provinciale AIDS di Modena 2002:12).

Ricerche sociali

Le ricerche sociali integrano il quadro di cui sopra con una serie di informazioni di rilievo, quali le motivazioni dei comportamenti collettivi, il numero oscuro di gay che non hanno mai fatto il test, le reazioni all’andamento dell’epidemia.
Va innanzitutto detto che, “mentre negli Stati Uniti all’inizio degli anni ’80 l’epidemia esplose proprio nella comunità gay, in Europa questo fenomeno non ha mai assunto i caratteri di una vera e propria diffusione epidemica” (Coordinamento provinciale AIDS di Modena 2002:12). Il picco di casi di AIDS registrato tra i gay nel nostro Paese negli anni ’80 pare inoltre essere dovuto anche a fattori esterni: “Le campagne informative sulla prevenzione iniziano in Italia molto tardi […] Questo ritardo ha probabilmente lasciato una generazione [quella sessualmente attiva già prima della metà degli anni ‘80] scoperta dal punto di vista informativo. Anche se questa generazione adotta abbastanza rapidamente comportamenti di prevenzione e di controllo, e comunque non più tardi di quanto faccia la generazione [successiva], essa è rimasta priva di copertura informativa e preventiva almeno dal 1981, anno in cui vengono riferiti i primi casi di AIDS, a tutto il 1989 [Ecco spiegato perché] anche se tutti iniziano a proteggersi più o meno nello stesso periodo, tra chi è entrato nella vita sessuale prima del 1986 una quota variabile tra 3 e 5 omosessuali su 50 ha contratto il virus, mentre tra coloro che sono entrati successivamente solo uno su 50 è stato contagiato […] Questa generazioni non sembra avere avuto comportamenti sessuali così diversi da giustificare un tale aggravio di contagi” (Colombo 2000:122).

Per quanto riguarda la quota di gay che non si è mai sottoposto al test HIV, determinando quindi potenzialmente delle sottostime nei tassi epidemiologici sia di incidenza che di prevalenza, una ricerca del 1999-2000 condotta a Bologna su 301 maschi omosessuali ha rivelato che il 21,5% degli intervistati rientrava in questa categoria (Pietrantoni e Fattorini 2000:33). Inoltre, il 7% dichiarava di essere HIV-positivo. Un’altra indagine ha stimato un range di HIV-positivi tra il 6 ed il 9% (Colombo 2000:120).

Infine, vi sono segnali di una sorta di ‘abbassamento della guardia’ nei confronti dei comportamenti sessuali a rischio, anche in ragione, probabilmente, di un equivoco piuttosto diffuso secondo cui l’AIDS non è più una patologia mortale.

Conclusioni

La popolazione omosessuale maschile, al pari di tutte le altre, è notevolmente differenziata al proprio interno, anche relativamente all’HIV/AIDS. Secondo alcuni, non vi sarebbero pertanto sufficienti motivazioni per considerarla tout court una categoria a rischio: il fattore di rischio è infatti il sesso non protetto, che travalica i confini dell’orientamento sessuale e coinvolge persone e gruppi di ogni tipo. Una serie di elementi, quali la prevalenza di HIV/AIDS tuttora superiore alla media generale e un’identità sociale comune con modalità, strumenti, culture, regole e risorse condivisi, fanno comunque ritenere che quello gay rimanga comunque un gruppo esposto in maniera significativa a questa patologia.
Aldilà di queste annotazioni, rimane l’invito a proseguire con gli interventi di prevenzione, prestando attenzione anche a quelli di cura. L’HIV/AIDS non è invero un pericolo debellato; al contrario: esso pone nuove sfide e nuovi fronti, su cui è fondamentale far convergere l’impegno e la professionalità di tutti.

Bibliografia